清泉寮「清里イングリッシュキャンプ」お申し込み

清泉寮「清里イングリッシュキャンプ」にお申し込み希望をいただきありがとうございます。
下記フォームに必要事項をご記入の上、「確認」ボタンを押してください。
*の付いている項目は必須項目です。

プログラム名*
参加希望日(複数ある方はすべてご記入ください) *
お名前*
ふりがな(アルファベットでご記入ください)*
生年月日（西暦からご記入ください。例:2019.04.05）*
性別*　
郵便番号*－
都道府県*
ご住所*
お電話番号*
ご連絡先メールアドレス*
ご連絡先メールアドレス(確認)*
緊急時のご連絡先(ご本人以外)【「お名前」、「お電話番号」、「ご本人との関係」をご記入ください】*
食べ物アレルギーなど食事制限(後日詳細を確認させていただきます)*
参加人数*
同伴参加者【「お名前」、「ふりがな(アルファベット)」、「生年月日」、「性別」、「連絡先」、「アレルギーの有無」を全員分ご記入ください。見学希望の方は、その他の欄にご記入ください。】
職業・学校名
応募動機
英語経験について教えてください。(例:英語に触れるのははじめて、学校の授業で学んでいる、英会話教室に毎週通っている、海外滞在○○年　など)
以前に「清里イングリッシュキャンプ」に参加したことがありますか？
どこでこのプログラムを知りましたか？(複数回答可)
上記で「知人・友人のご紹介」にチェックされた方へ　ご紹介者のお名前をご記入ください
上記で「WEB検索」にチェックされた方へ　検索ワードをご記入ください
過去に清泉寮／キープ協会主催のプログラムに参加されたことがある方は、プログラム名と時期をご記入ください(可能な範囲で結構です)　
その他
[清泉寮のサイトへ戻る]