キープ森のようちえん♪ お申し込みフォーム

この度は、清泉寮自然学校「キープ森のようちえん♪」にお申し込み希望をいただきありがとうございます。
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参加者全員の情報【お名前/ふりがな/生年月日(西暦)/参加時の学年/性別/続柄/アレルギーの有無】  ※お申込者も含め参加者全ての情報をご記入ください。  ※【学年:幼児の年次も(満3歳、年少、年中、年長)の別をご記入ください。*
緊急時のご連絡先(ご本人以外)
交通手段 ※送迎について:開始時間、終了時間に合わせた【清里駅~自然学校】間の送迎便をご用意しています。
情報入手先
情報入手先で、【知人からの紹介】【検索サイト・ポータルサイト】【チラシ・情報誌等】【その他】を選んだ方は、詳細お教えください。
清泉寮自然学校の主催キャンプへの参加は初めてですか。
今後、キープ協会からプログラム等のご案内をお送りしてもよろしいですか。
割引【祖父母割・初めて割】に該当する方がいらっしゃる場合、氏名をお教えください。
その他